1: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:45:48.29 ID:Na+poRb+0
看護師が酸素濃度と脈拍数を見誤る 宿泊療養の60代死亡 京都
2021/6/8 21:02
https://mainichi.jp/articles/20210608/k00/00m/040/337000c

京都府は8日、新型コロナウイルスに感染し、府内の宿泊療養施設に入所していた60代男性の血中酸素濃度が重篤な状態だったのに、携帯電話で送信された画像を看護師が見誤り、その後男性が死亡したと発表した。

男性を巡っては長時間電話がつながらなかったのに、看護師の訪問が遅れたことが既に判明している。府は遺族に謝罪した。

府によると、男性は5月20日から入所。エレベーターホールに置かれたパルスオキシメーターで酸素濃度を測り、撮影画像を無料通信アプリ「LINE(ライン)」で送信して看護師に報告していた。

25日、男性はホールまで歩けず、自室用に貸し出された別機種で測った酸素濃度を3回撮影して報告。

この機種は逆方向からも見えるように、ボタンを押すと酸素濃度と脈拍数が上下反転して表示される。

看護師は反転表示された脈拍数を酸素濃度と勘違いし、92%、98%、95%と記録。実際の酸素濃度は76%、72%、52%で即入院が必要な値だった。
画像も暗く、認識しにくかったという。

看護師は26日朝から男性に7回電話したがつながらず、午後に訪問。

男性はベッドで倒れており、搬送先で死亡が確認された。
今回の事例を受け、府は表示切り替え機能のあるパルスオキシメーター約50台の使用を中止した。

3: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:46:37.46 ID:HkZalpGhr
謝って済む問題なんかこれ

7: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:47:27.21 ID:vUqrnuObd
92%でもアカンやろ

11: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:47:56.91 ID:ISY36DVb0
何十人も見てりゃこんな事故も起きるわね

13: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:48:18.09 ID:ftr1voV1r
よほど紛らわしいんやろ

23: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:50:01.41 ID:TZLubpXYd
画像見ろ
ボタン押すと表示が上下逆になる
数字がデジタル表記で上下逆でもちゃんとした数字と誤認しやすい
こんな機器を配布したのが1番のミス

no title

看護師が数値を見誤ったのと同機種のパルスオキシメーター。「血中酸素濃度98%、脈拍数79」の場合、ボタンを押すと、逆方向から見えるように上下反転して表示される=京都府提供

28: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:50:56.58 ID:9bvfjVil0
>>23
こんなゴミ仕様の機材を素人の患者に触らせて写真撮らせるとかアホやろ

33: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:51:41.33 ID:JRAzZe75M
>>23
設計者アホやろ

34: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:51:41.81 ID:zHcP7+QP0
>>23
こんなん絶対ミスるやん
起きるべくして起きた事故

35: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:51:57.00 ID:IiW+rHQVd
>>23
これは紛らわしいな

45: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:53:17.27 ID:2GRAJiuad
>>23
紛らわしすぎて草こんなん間違い起こるに決まっとるやん

46: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:53:28.10 ID:8ImnceIe0
>>23
デザインも上下対称だし狙ってるな

50: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:54:08.85 ID:cWB09nQsa
>>23
赤と青の2色にするとか出来ないんか?

53: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:54:26.21 ID:9Hcxnns70
>>23
パルスオキシメーターってほとんどこんなんだよな
毎回数秒要するわ

99: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:58:36.68 ID:BKnBhUKA0
>>23
酸素表示は白
脈拍は赤
ってすればええ

110: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:00:01.43 ID:jo93e/eX0
>>23
ゴミみたいな機能で草
ただ紛らわしいだけやんけ

138: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:05:26.91 ID:Q1GSaLBU0
>>23
こんなん絶対間違えるわ

26: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:50:39.91 ID:5UIokAFS0
52%でよく生きてたな

38: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:52:08.46 ID:MqxmtDBh0
疲れてたんかなあ…

44: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:53:03.39 ID:9rDIWjSwp
ボタンを押すと上下逆になるんか

52: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:54:26.05 ID:tIvSL2ogd
酸素濃度92でよしとされてるのが1番怖い

59: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:54:52.85 ID:zGJSns5Ad
>>52
92なんて普通ちゃうの?

65: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:55:50.00 ID:n6a6Dg96r
>>59
普通は95以上やぞ
95でも低い

79: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:56:51.59 ID:rDsjyx+VM
>>59
低いぞ
鼻に酸素のアレつけなあかんやろ

71: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:56:13.19 ID:zGJSns5Ad
92があかんって言ってるのはどこをラインにしてるんや?
普通アラームなるの90切ってからやろ?

89: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:57:37.61 ID:HKazX7sF0
>>71
95切ったらヤバイって看護師が言ってた

97: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:58:10.38 ID:IYNyEMetM
>>71
ワイのジッジがCOPDでターミナルの時に相当苦しんでたけどそれと同じくらいやで
死を覚悟する苦しさや

100: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:58:43.62 ID:ViBrlpL3d
>>71
酸素飽和度は結構個人差がある
元々が100の人の安静時92は結構やばい、年寄りとかはそもそも92で生きてるような人も多い

73: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:56:25.36 ID:iQ4e9UrEa
クソシステムやんけ

77: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:56:40.87 ID:BKnBhUKA0
表示の色変えるとかもっと分かりやすくすればええのに

106: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:59:26.83 ID:UssGmHxG0
もちろん一番悪いのはこの機器だろうけど
7回も電話してかなり時間経ってからってのもな

107: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:59:34.45 ID:mnNnBjSm0
救急車呼べばええねん
なんで律義に待ってるんや

108: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:59:41.44 ID:WWEj+GEbM
でもこれ発想は悪くないやろ
デジタル文字じゃなければよかった

118: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:01:58.95 ID:rUBrWxol0
パルスオキシメーター持ってるけどデジタル表示だから読み間違えやすいんだよな
それにしてもこれはひでぇわ

120: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:02:10.52 ID:+6QjOJyg0
写真見たけどこんなんいつか起きた事故やろ…

122: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:02:39.55 ID:xVBDAI8Gp
しゃーない
切り替えていけ

129: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:03:52.88 ID:e8NuHchO0
むしろようやく起こった今までようやっとるレベルのクソ仕様

136: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:05:22.18 ID:5L8UKupr0
激務すぎてまともな判断力も鈍ってるような現場の状態なんやろ多分

151: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:06:51.97 ID:9BF6vYOb0
70%台はガチで生死彷徨っとる
即入院して人工呼吸器装着しても助かるかどうかやろ

152: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:07:21.93 ID:rh511XBsM
肺がんで死んだ親戚は直前で80台やったわ

156: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:07:44.76 ID:+6QjOJyg0
しかし52%でよう動いて写真送れたな
80%とかですらまともな行動取られへんやろ

元スレ:https://swallow.5ch.net/test/read.cgi/livejupiter/1623213948/


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