1: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:45:48.29 ID:Na+poRb+0
看護師が酸素濃度と脈拍数を見誤る 宿泊療養の60代死亡 京都
2021/6/8 21:02
https://mainichi.jp/articles/20210608/k00/00m/040/337000c
京都府は8日、新型コロナウイルスに感染し、府内の宿泊療養施設に入所していた60代男性の血中酸素濃度が重篤な状態だったのに、携帯電話で送信された画像を看護師が見誤り、その後男性が死亡したと発表した。
男性を巡っては長時間電話がつながらなかったのに、看護師の訪問が遅れたことが既に判明している。府は遺族に謝罪した。
府によると、男性は5月20日から入所。エレベーターホールに置かれたパルスオキシメーターで酸素濃度を測り、撮影画像を無料通信アプリ「LINE(ライン)」で送信して看護師に報告していた。
25日、男性はホールまで歩けず、自室用に貸し出された別機種で測った酸素濃度を3回撮影して報告。
この機種は逆方向からも見えるように、ボタンを押すと酸素濃度と脈拍数が上下反転して表示される。
看護師は反転表示された脈拍数を酸素濃度と勘違いし、92%、98%、95%と記録。実際の酸素濃度は76%、72%、52%で即入院が必要な値だった。
画像も暗く、認識しにくかったという。
看護師は26日朝から男性に7回電話したがつながらず、午後に訪問。
男性はベッドで倒れており、搬送先で死亡が確認された。
今回の事例を受け、府は表示切り替え機能のあるパルスオキシメーター約50台の使用を中止した。
3: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:46:37.46 ID:HkZalpGhr
謝って済む問題なんかこれ
7: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:47:27.21 ID:vUqrnuObd
92%でもアカンやろ
11: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:47:56.91 ID:ISY36DVb0
何十人も見てりゃこんな事故も起きるわね
13: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:48:18.09 ID:ftr1voV1r
よほど紛らわしいんやろ
23: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:50:01.41 ID:TZLubpXYd
28: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:50:56.58 ID:9bvfjVil0
>>23
こんなゴミ仕様の機材を素人の患者に触らせて写真撮らせるとかアホやろ
こんなゴミ仕様の機材を素人の患者に触らせて写真撮らせるとかアホやろ
33: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:51:41.33 ID:JRAzZe75M
>>23
設計者アホやろ
設計者アホやろ
34: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:51:41.81 ID:zHcP7+QP0
>>23
こんなん絶対ミスるやん
起きるべくして起きた事故
こんなん絶対ミスるやん
起きるべくして起きた事故
35: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:51:57.00 ID:IiW+rHQVd
>>23
これは紛らわしいな
これは紛らわしいな
45: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:53:17.27 ID:2GRAJiuad
>>23
紛らわしすぎて草こんなん間違い起こるに決まっとるやん
紛らわしすぎて草こんなん間違い起こるに決まっとるやん
46: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:53:28.10 ID:8ImnceIe0
>>23
デザインも上下対称だし狙ってるな
デザインも上下対称だし狙ってるな
50: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:54:08.85 ID:cWB09nQsa
>>23
赤と青の2色にするとか出来ないんか?
赤と青の2色にするとか出来ないんか?
53: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:54:26.21 ID:9Hcxnns70
>>23
パルスオキシメーターってほとんどこんなんだよな
毎回数秒要するわ
パルスオキシメーターってほとんどこんなんだよな
毎回数秒要するわ
99: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:58:36.68 ID:BKnBhUKA0
>>23
酸素表示は白
脈拍は赤
ってすればええ
酸素表示は白
脈拍は赤
ってすればええ
110: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:00:01.43 ID:jo93e/eX0
>>23
ゴミみたいな機能で草
ただ紛らわしいだけやんけ
ゴミみたいな機能で草
ただ紛らわしいだけやんけ
138: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:05:26.91 ID:Q1GSaLBU0
>>23
こんなん絶対間違えるわ
こんなん絶対間違えるわ
26: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:50:39.91 ID:5UIokAFS0
52%でよく生きてたな
38: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:52:08.46 ID:MqxmtDBh0
疲れてたんかなあ…
44: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:53:03.39 ID:9rDIWjSwp
ボタンを押すと上下逆になるんか
52: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:54:26.05 ID:tIvSL2ogd
酸素濃度92でよしとされてるのが1番怖い
59: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:54:52.85 ID:zGJSns5Ad
>>52
92なんて普通ちゃうの?
92なんて普通ちゃうの?
65: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:55:50.00 ID:n6a6Dg96r
>>59
普通は95以上やぞ
95でも低い
普通は95以上やぞ
95でも低い
79: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:56:51.59 ID:rDsjyx+VM
>>59
低いぞ
鼻に酸素のアレつけなあかんやろ
低いぞ
鼻に酸素のアレつけなあかんやろ
71: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:56:13.19 ID:zGJSns5Ad
92があかんって言ってるのはどこをラインにしてるんや?
普通アラームなるの90切ってからやろ?
普通アラームなるの90切ってからやろ?
89: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:57:37.61 ID:HKazX7sF0
>>71
95切ったらヤバイって看護師が言ってた
95切ったらヤバイって看護師が言ってた
97: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:58:10.38 ID:IYNyEMetM
>>71
ワイのジッジがCOPDでターミナルの時に相当苦しんでたけどそれと同じくらいやで
死を覚悟する苦しさや
ワイのジッジがCOPDでターミナルの時に相当苦しんでたけどそれと同じくらいやで
死を覚悟する苦しさや
100: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:58:43.62 ID:ViBrlpL3d
>>71
酸素飽和度は結構個人差がある
元々が100の人の安静時92は結構やばい、年寄りとかはそもそも92で生きてるような人も多い
酸素飽和度は結構個人差がある
元々が100の人の安静時92は結構やばい、年寄りとかはそもそも92で生きてるような人も多い
73: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:56:25.36 ID:iQ4e9UrEa
クソシステムやんけ
77: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:56:40.87 ID:BKnBhUKA0
表示の色変えるとかもっと分かりやすくすればええのに
106: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:59:26.83 ID:UssGmHxG0
もちろん一番悪いのはこの機器だろうけど
7回も電話してかなり時間経ってからってのもな
7回も電話してかなり時間経ってからってのもな
107: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:59:34.45 ID:mnNnBjSm0
救急車呼べばええねん
なんで律義に待ってるんや
なんで律義に待ってるんや
108: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 13:59:41.44 ID:WWEj+GEbM
でもこれ発想は悪くないやろ
デジタル文字じゃなければよかった
デジタル文字じゃなければよかった
118: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:01:58.95 ID:rUBrWxol0
パルスオキシメーター持ってるけどデジタル表示だから読み間違えやすいんだよな
それにしてもこれはひでぇわ
それにしてもこれはひでぇわ
120: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:02:10.52 ID:+6QjOJyg0
写真見たけどこんなんいつか起きた事故やろ…
122: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:02:39.55 ID:xVBDAI8Gp
しゃーない
切り替えていけ
切り替えていけ
129: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:03:52.88 ID:e8NuHchO0
むしろようやく起こった今までようやっとるレベルのクソ仕様
136: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:05:22.18 ID:5L8UKupr0
激務すぎてまともな判断力も鈍ってるような現場の状態なんやろ多分
151: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:06:51.97 ID:9BF6vYOb0
70%台はガチで生死彷徨っとる
即入院して人工呼吸器装着しても助かるかどうかやろ
即入院して人工呼吸器装着しても助かるかどうかやろ
152: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:07:21.93 ID:rh511XBsM
肺がんで死んだ親戚は直前で80台やったわ
156: 風吹けば名無し 2021/06/09(水) 14:07:44.76 ID:+6QjOJyg0
しかし52%でよう動いて写真送れたな
80%とかですらまともな行動取られへんやろ
80%とかですらまともな行動取られへんやろ
元スレ:https://swallow.5ch.net/test/read.cgi/livejupiter/1623213948/
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データをそのまま送れば見間違うリスクも減るし、異常があればすぐ分かるのに
遠隔治療とか絶対出来る様にならないなこの国
やるとしてもビリヤードの玉みたいに6と9の下に線でも引かな
看護師も気の毒
どっちかというと医療機器のデザイン現場じゃね?
パルス計に通信機能付けてサーバー管理にするんか?
誰がその費用負担するんだよ?
データを正しく送る手順を死にかけの老人に説明するより写真送らせる方が間違いがないだろ
間違えろっていってるようなもんじゃん
感動したわ
官が関わると商売センスなさすぎで全てダメになるのがこの国の伝統
奴らはコスト意識とかゼロやて
亡くなった人とミスした人には悪いけど
SpO2を自分で維持できないって、要するに生物として終わってるってことだから。
と思ったらとんでもないデバイスでて来て戦慄
なんか擁護されてるが機器と同じくらいこいつもポンコツ
そのせいでApple Watchへの心電図機能搭載が日本だけ遅れに遅れたんだよね
今回は機器に問題があるとみんなわかっててよかったが。
さっき見た数字が思ってたのと違う数字だったり、見間違えが多すぎて自分の脳を疑うほどヤバい。
上下反転できる数字しか表示されてなかったら全く見分けつかないじゃん
誰も審査してない中国製のアヤシイ製品が溢れたら、それはそれで文句言うんだろw
こういう製品は一定の性能担保しなきゃ出しちゃ駄目だと思うけど、お前は違うんだな
欠陥品寄越すなよ
脊髄反射すんなよ
世界各国が普通に承認してる中で日本だけ遅れに遅れたって話だ
少しは調べろ
喘息持ちだと80台でケロっとしてたりするから怖い
酸素吸入してるときに、数値だけ見て、苦しいわけがない!と否定する医師看護師がいて困る
逆に、数値を上げようとむやみに流量増やす医師看護師も困る
何が言いたいかっていうと、SpO2過信危険
ワイ愛用のパルソックスネオは加速度センサーで自動で表示の向きが変わって、表示の位置は変わらない
(上が脈拍数で下が酸素飽和度/上が酸素飽和度で下が脈拍数の2パターン)
>>41の指摘通り、文字が明らかに大きい方がSpO2だから、見間違える人はかなり少ないと思うが
自分は画面の位置で見るタイプだから一瞬焦る
前に使ってたパルソックスライトの方が、向き固定、表示位置も固定で自分には合ってた
呼吸しようにも呼吸できなくてヤバかったわ
っていうか、ブルークロス製ならもっといいやつあっただろ……。
そういう反転したらおかしい数値が出てなけりゃ気づかんわなぁ
おそらく測定ミス
76%は辛うじて生きてられるかどうかという瀬戸際でどっちかというとシンデル確率が高いからその時点で測定が上手くできていない
あまり言いたくないけど看護師も酷いのはとことん酷いからね
「SpO2 60%です酸素しますか?」とか平気で聞いてくる
お前それは既に死人やぞ死人に酸素吸わせるのか?と嫌味ったらしく言い返したら心拍と見間違えてたというおち
これはヒューマンエラーじゃなくてシステムエラーかな
この看護師切ってもシステム直さない限り同じミスが起きるだけ
中国製のパチモンかと思ったら、埼玉のメーカー製みたいね
厚労省が認証してるかは知らんけどJIS適合とは書いてあるなあ
このメーカーの他の製品は逆側から見ても誤読しない数字(6,9,0以外)なのに何を思ってこれは電卓みたいなフォントにしたのか不明
ただベッドが足りないから92%まで許容されてる
普通の肺炎なら90%あれば外来治療できんこともないが、コロナは特例なんだよね
機能が多いと高いんだろうけど
システムで防止できるヒューマンエラーなだけで
システムにエラーはないだろ、本当に機械が酸素飽和度と脈拍を間違えたとでも思ってんのか
システムが悪いのはそうやけど確認不足と対応の遅れは完全にこいつの問題や
生死に直結するような仕事なんやしそこ丁寧にできないならこの仕事向いてないで
この件に関してはプロが間違えたというよりプロに間違いを起こさせたってレベルで装置の設計がおかしい
そら誰もやりたくないよなあ
それを覚えてなかったのが悪い
訴えられたら絶対に負ける案件
病気で全身辛くて動きたくないので基準値以下の酸素飽和度でもそこそこ苦しさ感じないで過ごせる
ただしトイレに行ったり階段上がり下がりしたとたん一気に苦しさが来るのでヤバい
って聞いたな
こういうのは蓄積がある物かと思ったら、そうでもないのか
誰かが書いてるけど酸素飽和度は白色、血圧は赤色にして数値の脇にO2、BPとデカデカと表示させるのがベスト
重要な文章にはマーカー引くだろ?
あれと同じ、色で分けるってのが重要なんだよ
販売元は文京区湯島の会社。