【悲報】水圧脱水機で首を切断し死亡

https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/sai_det.aspx?joho_no=100890

業種
クリーニング業

事業場規模
16〜29人

機械設備・有害物質の種類(起因物)
その他の一般動力機械

災害の種類(事故の型)
はさまれ、巻き込まれ

被害者数
死亡者数：1人

発生状況

　この災害は、クリーニング工場の脱水工程で発生したものである。
　被災者の所属する会社は、主として介護施設のオムツやホテルのシーツのクリーニングを行っている。
　通常の作業工程は、リフトにより洗濯物を洗濯機に投入する⇒洗濯機により洗濯・すすぎをする⇒洗濯機から脱水機へ投入する⇒水圧脱水機により脱水をする⇒シャトルにより乾燥機へ搬送する⇒折りたたんで終了となっている。
　災害発生当日の午前6時10分頃、専務が出勤して工場に行ったところ、水圧脱水機の傍らにおびただしい血が飛び散っており、被災者の身体が水圧脱水機の予備プレス脇のところに倒れていて、首が切断されて、水圧脱水機のバスケットの中にあるのを発見した。

被災者のタイムカードによれば、被災者は当日の午前5時42分に出勤していることから、出勤後に通常の手順に従って工場の電源を入れ、洗濯機および水圧脱水機の運転を開始していたものと推定され、現に専務が被災者を発見したときには洗濯機および水圧脱水機が稼動の状態にあった。
　水圧脱水機は、ケース(幅180cm×長さ280cm×高さ130cm)の中に予備プレスと本プレスが納められていて、予備プレスでは空気圧により予備脱水と本プレスのための成型を行い、本プレスでは水圧により本脱水を行うようになっている。
　予備プレスは、空気圧により加圧用のベル(蓋状の押さえ板)を下降させ、バスケット内の洗濯物を圧縮し、予備脱水と本プレス前の成型を同時に行い、空気圧は最大6.5kg/cm2 となっている。
　本プレスでは、予備脱水の終了したテーブル上の洗濯物に質量約1tのベルが降下し、ベル内のゴム製のダイヤフラムを水圧で膨らませ、洗濯物を圧縮するもので、水圧は20.4kg/cm2 である

原因

この災害の原因としては次のことが考えられる。1　プレスの稼動中に予備プレスのバスケット内に身体を入れたこと
　予備プレスのバスケットに洗濯物が送られると、約12秒後にベルが自動的に降下して13秒間加圧したのち上昇し、直ぐに第2回目の降下があって約2分間加圧することになっているが、最初に洗濯物が入れられたときに洗濯物が片寄ると手を入れて修正することがあり、12秒の間に被災者がその作業を行おうとしたのではないかと推定される。

2　予備プレスおよび本プレスの入っているケースの安全装置の機能が不完全であったこと
　ケースには3箇所の両開きの扉(左扉を右扉が押さえる形のもの)があって、いずれも右扉にはインターロック用のスイッチが取り付けられており、スイッチのない左側の扉を開いたまま右扉を開いた場合にはインターロック機構が働かない構造になっているので、プレスの稼働状態でも身体をケース内に入れることができる。
　なお、右扉には鍵も付いていたが、さび付いていて全く機能していなかった。

3　安全管理体制が不備で、安全管理が不十分であったこと
　被災者は通常午前6時に出勤して1人で機械設備の電源を入れ、専務の出勤を待って2人で洗濯機および水圧脱水機の運転作業等を行うことになっていたが、洗濯機が全自動であったため、細かい点まで作業手順が定められていなかった。